（来源：大鱼财经调查组）

医疗保险基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，在医保监管趋严、行业集中度提升的背景下，仍有多家品牌连锁药店选择“顶风作案”。日前，国家医保局公布的最新一期医保支付资格管理制度典型案例显示，上市公司老百姓大药房连锁股份有限公司（以下简称“老百姓大药房”）旗下的多家药店存在串换医保药品、违规刷卡套取医保基金等情况。目前，上述违规定点零售药店主要负责人每人记9分，同时暂停医保支付资格2个月。

事实上，这一事件并非孤例，此前也曾有一心堂、思派健康等其他连锁药店被查出欺诈骗保等行为。近年来，定点零售药店成为骗保重灾区，究其原因，在行业内卷及品牌盲目扩张门店等背景下，不少品牌连锁药店为弥补业绩缺口而纷纷选择铤而走险。但类似违规行为带来的反噬效果对品牌商誉冲击更大，同时频繁违规通报也对监管部门提出了新的课题，即在常规检查之外，如何鼓励调动社会各界积极参与医保基金监管。

老百姓违规药店采取“小额高频”方式骗保，

企业年内已被监管部门处罚11次

国家医保局的公告显示，2025年6月，微信视频号曝光湖南省娄底市老百姓大药房部分门店将保健品串换成医保药品报销。经查，2025年5月20日至5月29日，涉事网友先后到11家老百姓大药房门店购买保健品，其中6家老百姓大药房门店在网友出示亲属医保码（医保电子凭证）、社会保障卡时未核实其身份，将保健品串换成医保药品进行结算，骗取医保基金支出。此前医保部门已全面部署开展相关自查自纠工作，涉事定点零售药店仍顶风作案，显示出违规行为的系统性和顽固性。

此事目前已有处理结果。6月25日，娄底市医保局责令娄底市老百姓大药房6家门店退回骗取的医保基金，并处行政罚款，由医保经办机构解除与该6家机构的医保服务协议。依据《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的规定，对6家定点零售药店主要负责人每人记9分，暂停医保支付资格2个月。

业内观察，老百姓部分门店将保健品串换成医保药品结算，不仅骗取医保基金，还可能使患者购买到不符合医疗需求的药品，延误治疗或引发健康风险，增加后续医疗支出。

值得注意的是，被官方通报的娄底益华康湘阳店，涉案金额虽仅为308.1元，但“小额高频”正是药店骗保的典型特征之一。业内人士透露，“这种操作往往单次金额不大，但积少成多，且隐蔽性强，不易被系统监测。”

企查查显示，老百姓大药房连锁股份有限公司成立于2005年12月1日，总部位于湖南省长沙市，属中外合资上市企业，主要通过构建营销网络从事药品及其他健康、美丽相关商品的销售，经营品类包括中西成药、中药饮片、养生中药、健康器材、健康食品、普通食品、个人护理品和生活用品等。

财报显示，2025年前三季度，该公司营收160.7亿元，同比下降1%；归母净利润5.29 亿元、同比下滑16.11%。在业绩下滑的同时，老百姓并未放缓门店扩张的步伐。2025年上半年，公司净增加门店108家，截至6月末，门店总数已达到15385家，覆盖全国18个省份、150余个地级市，继续保持着国内连锁药店行业的规模优势。

然而，盲目扩张门店的同时，企业的合规监管却并未同步升级。

同花顺平台显示，仅今年以来，老百姓大药房就遭受违规处罚多达11次，其中1次来自税务部门，10次来自国家医保监管部门，违规门店分布在湖南韶山、湘潭、娄底、岳阳等地区。

多家品牌连锁药店被通报花样骗保，

相关部门应鼓励社会各界参与医保监管

实际上，不仅是老百姓大药房，其他品牌连锁药店也普遍存在骗保违规现象。

以此次官方通报为例，与老百姓大药房“串换药品”的简单操作不同，北京同仁堂三亚分店涉案的是一起更为复杂的“高价药套现”案件。

2025年4月，海南省三亚市医保局根据大数据筛查线索,对北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店两家药店开展行政执法检查，发现定点零售药店及其工作人员协助中介公司、参保人员有组织套刷异地职工医保个人账户，购买安宫牛黄丸并转卖套现非法获利，涉及资金330万余元。三亚市医保局已将问题线索移送公安机关侦办。

面对上述严重违规行为，监管部门对两家零售药店主要负责人王某骏、张某霞及执业药师王某骏、古某燕分别一次性记12分，终止其医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。此外，医保部门已实行全国联网联动，被终止医保支付资格的零售药店主要负责人及执业药师两人，3年内在全国所有定点零售药店不得再次登记备案为主要负责人、执业药师。

面对花样翻新的骗保行为，医保部门的监管力度正在不断加大。

今年1月，国家医保局创新推出“驾照式记分”管理制度，将监管矛头直接指向医药机构相关人员；9月25日，国家医保局官网发布通知，明确深入打击倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金行为，自当日起至2025年12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”。

技术监管层面，2026年1月1日，全国范围内的药品“扫码结算”制度全面实施，届时将实现所有药品追溯码的全量采集与上传。这意味着，医保基金监管正从“事后追查”向全环节数据贯通的“事前预防、事中监控、事后精准处置”转变。

有业内专业人士指出，为了更规范地使用医保基金，首先，加强监管力度是关键；其次，提高医疗机构和医务人员的法律意识至关重要；此外，加强信息化建设也是规范使用医保基金的重要手段；最后，应建立举报奖励机制，鼓励社会各界积极参与医保基金监管。

反观企业层面，一面是监管行为的收紧，一面是经营业绩的高压。双重压力之下，企业难拒诱惑走上违法道路。

“当前药品零售业所出现的部分骗保乱象，原因在于行业已迈入存量竞争的阶段，对药店的供应链效率、专业服务能力、精细化运营管理水平以及商品结构的优化都提出了更为严苛的要求。”一位业内人士表示，在医保监管趋严、行业集中度提升的背景下，单纯依靠门店数量扩张的模式已不可持续。公司应更加注重单店效率和盈利能力的提升，加强内部合规管理和质量控制，避免因短期利益损害长期发展。